Heinz Fölkl


Eine relevante, behandlungswürdige Schlafstörung liegt dann vor, wenn sie mindestens einmal pro Woche über mehr als ein halbes Jahr auftritt. Wie bei Erwachsenen findet man auch bei Kindern Ein- und Durchschlafstörungen, wobei erstere, wenn auch am häufigsten auftretend, als leichter zu bewerten sind. Ursachen sind meist: mangelhafte Schlafhygiene, Störungen in der Umgebung, zu langer und zu später Fernsehkonsum, belastende Lebenssituationen wie Schulstress oder Konflikte in der Familie. Für die Schlafhygiene, die oft allein schon die Einschlafstörungen beheben kann, gelten folgende Regeln:

1. Entwicklung von kleinen, entspannungsfördernden Einschlafritualen wie z. B. ein warmes Bad und das Vorlesen einer Geschichte, Schlaftiere und ähnliches. Da Ängste durch die Dunkelheit aktiviert werden, kann eine kleine, nicht störende Lichtquelle eingeschaltet bleiben. In der Regel empfiehlt es sich, das Kind nach einem festen Zubettgehritual alleine zu lassen, nach kurzer Zeit jedoch wieder zu dem Kind zu gehen, was für das Kind beruhigend und entspannend wirkt. Die Zeiträume zwischen diesen kurzen Besuchen beim Kind werden dann zunehmend ausgedehnt. Auf jeden Fall muss ein festes Zubettgehritual konsequent und ohne Ausnahmen jeden Abend durchgeführt werden. Keinesfalls dürfen die Eltern auf die Extrawünsche des Kindes eingehen. Die Zeit und den Ort des Einschlafens bestimmen die Eltern, nicht das Kind. Andererseits dürfen sie aber auch nicht zu sehr auf strenge und starre Zubettgehzeiten bestehen, was unter Umständen zu massiven Konflikten und Auseinandersetzungen mit dem Kind führen kann.
2. Regelmäßige Bewegung, wobei körperlichen Anstrengungen ein zumindest 6- stündiger Abstand zur Schlafenszeit folgen sollte. Nach leichteren Betätigungen wie Spazierengehen, Radfahren etc. sollte ein 4- stündiger Abstand eingehalten werden.
3. Regelmäßiger Tagesrhythmus hält die innere biologische Uhr in richtigem Takt. Es sollte also regelmäßige Zeiten für Mahlzeiten, Hausaufgaben etc. geben.

Bücher, die das Einschlafen erleichtern

Kinder reisen durch die Nacht, U. Rabenschlag, Herder Verlag Freiburg

Träumen auf der Mondschaukel (Autogenes Training mit Märchen und Gute- Nacht- Geschichten), Else Müller, Kösel München (dazu gibt es auch eine Hörkassette oder CD)

Schlafstörungen in Verbindung mit Krankheiten

Schlafstörungen treten aber zusammen mit anderen Symptomen auch bei hyperaktiven Kindern auf, die dann unbedingt ärztlicher, evt. auch medikamentöser Therapie bedürfen. Auch organische Leiden können zu Schlafstörungen führen. Hier sind im besonderen zu nennen: die chronische Otitis, Erkrankungen im Bereich der Atemwege wie Tonsillenhypertrophie und polypoide Wucherungen, Koliken, Epilepsien und Schädigungen des zentralen Nervensystems. Hier wird die Behandlung der Grundkrankheit im Vordergrund stehen. Zu erwähnen ist hier auch die Kuhmilchallergie, deren einziges Symptom bei Kindern eine Schlafstörung sein kann, wobei das Einschlafen erschwert ist und lange nächtliche Aufwachperioden bei insgesamt verkürzter Schlafdauer auftreten. Die Diagnose lässt sich sichern durch eine rasche Besserung der Schlafstörungen innerhalb eines Monats, wenn eine kuhmilchfreie Diät eingehalten wird. Erneute Exposition mit Kuhmilch führt zu einem sofortigen Wiederauftreten der Beschwerden.

Durchschlaf- oder Aufwachstörungen

Sie treten bei Kindern - der Häufigkeit nach gereiht - in folgenden Formen auf:

1. Schlafwandeln (Somnambulismus)
2. Nächtliches Einnässen (Enuresis nocturna)
3. Aufwachstörungen durch Albträume
4. Nächtliche Angstzustände (Pavor nocturnus)
5. Sprechen im Schlaf (Somniloquie)
6. Nächtliches Zähneknirschen (Bruxismus)

Zu Punkt 1:

Das Schlafwandeln beginnt zwischen dem vierten und sechsten Lebensjahr und verliert sich meist mit dem fünfzehnten Lebensjahr. Es ist kein neurotisches Symptom, am ehesten ist wegen der familiären Häufung eine genetische Komponente anzunehmen. Das kindliche Schlafwandeln ist in der Regel harmlos. Es bedarf keiner speziellen Therapie. Präventive Maßnahmen sollten in erster Linie auf Sicherung des Kindes (Verschließen von Fenstern und Türen) abzielen, um Risiken und Stürze zu vermeiden. Die "schlafwandlerische Sicherheit" ist eher eine Legende, wenn auch in gewohnter Umgebung eine gewisse Orientierung herrscht. Auch dürfte das konsequente Wecken beim Schlafwandeln nach einigen Tagen eine Kopplung zwischen Auftreten der Attacken und Erwachen bewirken und so zu einer Unterbrechung des Schlafwandelns führen. Wirksam ist auch das Einüben von Entspannungsübungen.

Zu Punkt 2:

Als klinisch relevant wird nächtliches Einnässen erst nach dem fünften Lebensjahr definiert. Unterschieden wird das primäre Einnässen, bei dem die Blasenkontrolle nie richtig erlernt wurde, vom sekundären Einnässen, bei dem die Episoden auftreten, nachdem ein Kind schon sechs Monate oder länger sauber war. Wichtig ist vorerst der Ausschluss einer organischen Ursache. Sie kann in einer Erkrankung des Urogenitaltraktes liegen, z. B. in angeborenen Missbildungen wie einer zu kleinen Blase, ebenfalls können Nieren-, Stoffwechsel- und endokrine Erkrankungen (z. B. Diabetes mellitus) ursächlich sein. Eine kinderärztliche, evt. urologische Abklärung ist daher unbedingt notwendig. Wenn keine schwerwiegenderen organischen Ursachen vorliegen, kann eine medikamentöse Therapie mit vor dem Einschlafen gegebenen Nasensprays begonnen werden, die oft schon nach einigen Wochen zum Aufhören des Einnässens führt. Auch Verhaltenstherapie hat sich als hilfreich erwiesen. Da auch tiefergehende Konflikte und schwerwiegende emotionale Probleme ursächlich sein können, wird in einigen Fällen auch eine eingehendere psychotherapeutische Behandlung notwendig sein.

Die sich aus dem Leiden entwickelnde Scham ist immer noch sehr präsent. Dabei hat die Weltgesundheitsorganisation WHO Bettnässen als Krankheit definiert, ein großer Schritt in die richtige Richtung, um die Kinderkrankheit ernst zu nehmen.

Zu Punkt 3:

Ursachen für häufige Albträume sind: genetische oder charakterliche Veranlagung, Stress in Schule oder Familie, traumatische Erlebnisse wie sexueller Missbrauch, Kriegserlebnisse oder Katastrophen. Etwa 5% aller Kinder leiden so sehr unter den nächtlichen Albträumen, dass sie therapeutische Hilfe brauchen. Therapie bei Albträumen ist dann sinnvoll, wenn sie einmal pro Woche oder häufiger auftreten, das Kind Angst vor dem Einschlafen entwickelt und sich nicht beruhigen lässt, das Kind deutlich unter den Träumen leidet. Untersuchungsdaten deuten darauf hin, dass bei diesen Kindern eine psychische Belastung vorliegt, die möglicherweise später psychische Erkrankungen wie Depressionen oder Angststörungen mitbedingt.

Themen von Albträumen, wenn nicht unmittelbare Wiederholungen einer traumatisierenden Situation vorliegen, sind der Häufigkeit nach:

• Verfolgungen, meist durch fremde Männer, aber auch durch Tiere oder Fantasiefiguren
• Angst um nahestehende Personen, Todesfälle
• In eine Falle zu geraten, Krieg oder Katastrophen
• Prüfungen

Am besten zur Bewältigung von Albträumen hat sich die einfach durchzuführende Maltherapie bewährt, bei der sich das Kind mit den Trauminhalten konfrontiert und angehalten wird, sich zu überlegen, was ihm zu einem neuen, guten Ende helfen könnte und das in die Zeichnung zu integrieren.

Hierzu ein Beispiel (aus "Ärzte- Woche" März 2001): "Ein fünfjähriger Junge leidet seit über einem Monat jede Nacht an Albträumen. Davor sind sie nur vereinzelt aufgetreten. Häufige Themen sind Gespenster, Schatten und schreckliche Monster. Er ruft nachts seine Mutter und liegt manchmal ein bis zwei Stunden wach, ohne einschlafen zu können. In der Behandlung malt der Junge ein Bild mit zwei großen Gespenstern. Er selbst steht auf einer Burg. Nach der Frage, was ihm helfen könnte, weniger Angst zu haben, malt er eine Spinne zwischen sich und die Gespenster, die ihn verteidigt. Mit der Mutter fertigt er zuhause noch andere Bilder an und beschäftigt sich einmal am Tag damit. In den nächsten zwei Wochen verändern sich die Albträume stark: die Themen bleiben zwar ähnlich, aber der bedrohliche Charakter geht verloren. Der Schlaf normalisiert sich. Ein Jahr später berichtet der Junge zwar noch, dass er etwa einmal im Monat Albträume hat, diese belasten ihn aber kaum noch. Für einige Träume hat er selbst Lösungen gefunden, zum Beispiel wendet er ein Zauberspray an."

Zu Punkt 4:

Der Pavor nocturnus, das nächtliche Hochschrecken aus dem Schlaf, ist nicht mit Träumen verbunden. Häufig beginnen die Episoden mit einem lauten, angstbesetzten Schrei. Zugleich treten Anzeichen ausgeprägter Angst auf, die das Ausmaß von Panik erreichen können. Das Kind sitzt im Bett auf, perseverierende und aufgeregte Verhaltensweisen dominieren. Der Ausdruck des Gesichts zeigt Angst, und es treten Anzeichen extremer vegetativer Aktivation wie Pupillenerweiterung, Schwitzen, Gänsehaut, beschleunigte Atem- und Pulsfrequenz auf. Zuspruch oder Trost bewirkt in diesem Zustand keine Änderung. Die Erregung legt sich in der Regel nach einigen Minuten von selbst. Am Morgen besteht fast immer keine Erinnerung an die Attacken.

Im Kindesalter ist das Auftreten des Pavor nocturnus nicht an psychopathologische Auffälligkeiten oder ängstliche Persönlichkeitscharakteristika geknüpft. Doch sollte zum Ausschluß eines nächtlichen Anfallsleidens immer ärztliche Beratung in Anspruch genommen werden.

Tritt der Pavor nocturnus bei einem Kind nur selten auf, ist unter der Voraussetzung, dass ein Anfallsleiden ausgeschlossen werden kann, eine Behandlung nicht notwendig. Die Attacken sind harmlos und verschwinden meist mit Eintritt der Pubertät. Beim häufigeren Auftreten der Episoden sind meist die Eltern so besorgt, dass sie eine Behandlungsmöglichkeit suchen. Im Zentrum der Behandlung steht dann eine Beratung der Eltern über die Harmlosigkeit des Phänomens. Flankierend sollten Maßnahmen wie die Etablierung fester Schlafenszeiten und eventuell auch das Aufnehmen eines Mittagsschlafs, um den Tiefschlafdruck am Abend zu reduzieren, empfohlen werden. Bei Vorhandensein erhöhter Ängstlichkeit während des Tages empfiehlt es sich, zusammen mit den Eltern im Rahmen einer psychotherapeutischen Behandlung diese Ängste zum Focus zu machen.

Zu Punkt 5:

Sprechen im Schlaf ist sehr häufig. In der Regel vergeht das Phänomen von selber. Es kann durch emotionalen Stress ausgelöst werden, aber auch durch Fieber und kann in Verbindung mit anderen Schlafstörungen auftreten. Die Äußerungen reichen von Seufzen und Stöhnen bis hin zu gut verständlichen Sätzen. Es kann spontan oder auch durch Ansprechen des Kindes auftreten. In der Regel besteht keine Erinnerung an die geäußerten Inhalte. Eine Behandlung ist nicht notwendig, da die Störung harmlos ist. Sollten sich emotionale Belastungen als Auslöser eruieren lassen, ist eventuell eine Kurzzeitpsychotherapie zur Bewältigung dieser Belastungen angebracht.

Zu Punkt 6:

Nächtliches Zähneknirschen führt nur selten zum Aufwachen, häufig aber zu einer Störung der Umgebung. Gebissdeformationen dürften eine entscheidende Rolle im Zustandekommen spielen. Die Behandlung liegt daher auch in der Regel in der Hand des Zahnarztes. Positive Effekte werden ebenfalls für Entspannungsverfahren und Techniken zur Stressreduktion berichtet.

Zusammenfassung

Die Art und Weise des Auftretens von Schlafstörungen bei Kindern sollte genau beobachtet und über einen gewissen Zeitraum eventuell schriftlich protokolliert werden ("Schlafprotokoll"). Wichtig ist auch die genaue Einschlafzeit und der Zeitpunkt des Auftretens der Störung, da daraus Rückschlüsse auf die betroffene Schlafphase gezogen werden können. Medikamentöse Therapie ist nur bei ärztlich diagnostizierten echten depressiven Erkrankungen des Kindesalters sinnvoll bzw. wenn eine organische Erkrankung wie Anfallsleiden etc. vorliegt.

Autor

Dr. med. Heinz Fölkl, Facharzt für Psychiatrie und Neurologie, ist Therapeut und fachärztlicher Leiter im Institut für Kommunikationspädagogik-Wien.

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