Roswitha Spallek

Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom mit und ohne Hyperaktivität

Definition

Früher wurde diese Erkrankung als Hyperaktivitätssyndrom bezeichnet. Die Erkenntnis, dass nicht nur hyperaktive, das heißt unruhige, sondern auch hypoaktive, das sind ruhige verträumte Kinder, zum gleichen Formenkreis gehören können, hat in den letzten Jahren auch in Deutschland zu einer Umbenennung des Krankheitsbildes geführt, das jetzt als Aufmerksamkeits-Defizit-Syndrom (ADS) mit und ohne Hyperaktivität deklariert wird, bzw. als Aufmerksamkeits-Defizit-/Hyperaktivitäts-Störung (ADHS). Nach Baumgaertel (1995) sind 17,8 der deutschen Schulkinder von einem ADS mit und ohne Hyperaktivität betroffen.

Ursachen

Die Ursachen für das ADS sind nicht elterliches oder mütterliches erzieherisches Unvermögen, sondern sind in einer ererbten Störung zu suchen, die das Botenstoffsystem des Gehirns betrifft, das für die Vermittlung von Informationen verantwortlich ist. Bei den Betroffenen wird aufgrund einer Filterschwäche des Systems das Gehirn mit Informationen überflutet. Man kann dieses Phänomen vergleichen mit einem Telefon, auf das zehn oder mehr Anrufe gleichzeitig geschaltet sind. Die ankommenden Telefonate könnten vom Telefonbesitzer nicht mehr oder nur bruchstückhaft verstanden werden. Im Prinzip ergeht es einem Kind mit einem ADS ähnlich. Es kann oft nicht mehr unterscheiden, was wichtig oder unwichtig ist, da die ankommenden Informationen sein Auffassungsvermögen überfordern.

Betrachtet man große Geister, so sind viele von ihnen Menschen mit einem ADS: Einstein, Edison, Lincoln, Mozart, Pestalozzi, Hemingway, Churchill, Kennedy, Clinton, Gates und viele andere. Man kann auch davon ausgehen, dass Revolutionäre, Menschen, die die Welt veränderten und die zündenden Funken unserer Gesellschaft waren, zum großen Teil vom ADS Betroffene waren. Auch wenn diese Menschen aufgrund ihrer überragenden Begabung Weltruhm erlangt haben, hatten fast alle große Probleme in ihren sozialen und familiären Beziehungen.

Warum kommt es in den letzten Jahren zu einer Zunahme der Symptomatik?

Da das ADS eine ererbte Störung ist, kann es in den letzen Jahren und Jahrzehnten kaum zugenommen haben. Dennoch sind Kinder mit einem ADS in den letzten Jahren zunehmend auffällig geworden. Die gängige Meinung ist, daß es sich um eine Modeerscheinung handle, die von zur Erziehung unfähigen Eltern und willigen Ärzten geradezu erfunden wurde. Dies ist sicherlich nicht der Fall. Die Ursache liegt in folgenden heute verändern Rahmenbedingungen:

1. Die Autorität der Eltern, Erzieher und Lehrer hat in den letzten Jahren und Jahrzehnten deutlich nachgelassen. Kinder mit einem ADS brauchen jedoch autoritative Bezugspersonen, die liebevoll, aber bestimmt klare Grenzen setzen.
2. Die großen Kindergartengruppen und Klassenstärken lassen die ADS-Kinder vermehrt auffällig werden, da sie durch die umgebende Unruhe besonders abgelenkt und irritiert werden. Die Unruhe in den Kindergärten und Schulen ist natürlich auch durch die zunehmend geringere Autorität der ErzieherInnen und der LehrerInnen bedingt.
3. Früher hatten Kinder häufig einen langen und anstrengenden Schulweg, da sie oft mehrere Kilometer mit dem Fahrrand oder zu Fuß zurücklegen mussten. Dabei bauten sie überschüssige Energien ab. Heute führen die üblichen Bustransporte mit unruhigen aggressiven Schülern zu einer Verstärkung der hyperaktiven Verhaltensweisen von Kindern mit einem ADS.
4. Die Medien, die Kinder mit Reizen überfluten, aber auch von der notwendigen körperlichen Aktivität abhalten, verstärken deren Verhaltensauffälligkeiten.
5. Bestimmte Nahrungsbestandteile wie Glutamat, das selbst ein erregender Botenstoff ist, sowie verschiedene Nahrungsmittel bzw. Zusatzstoffe können direkt eine Hyperaktivität verursachen.
6. Auch Allergien spielen bei der Entstehung hyperaktiven Verhaltens eine Rolle. So können allergische Reaktionen im Darm über nervale Impulse, aber auch über chemische Substanzen auf dem Blutweg den Gehirnstoffwechsel beeinflussen.
7. Kinder mit Teilleistungsschwächen oder mit einer Minimalen Cerebralen Dysfunktion, die immer auch eine oder mehrere Teilleistungsschwächen haben, können hyperaktives Verhalten entwickeln. Obwohl sie den besten Willen haben, alles richtig zu machen, versagen sie aufgrund ihrer Teilleistungsschwächen und anderer Symptome des MCD immer wieder, heute um so mehr, da die Anforderungen steigen, denen diese Kinder zunehmend weniger gewachsen sind.
8. Auch der Mangel an emotionaler Zuwendung und abnehmende soziale Bindungen können zu Hyperaktivität führen.
9. Schwermetalle (Blei, Quecksilber, Thallium) und Chemikalien, wie Lösungsmitteldämpfe von Filzschreibern, Farben, Klebern, Ozondämpfe von Fotokopiergeräten, Desinfektionsmittel und Chemikalien aus Bodenbelägen und Schulmöbeln, können nach Rapp ebenfalls hyperaktives Verhalten bewirken.

Folgende Eigenschaften und Merkmale haben Kinder mit einem ADS

Auch Kinder ohne ADS können solche Merkmale zeigen. Beim Kind mit einem ADS sind diese Merkmale aber kaum beeinflussbar, weder durch gute Worte und liebevolles Verhalten noch durch Verhaltens- oder andere Psychotherapien noch durch Strafen.

Immer nachweisbare Merkmale

Störung der Aufmerksamkeit, der Konzentration und der Wahrnehmung. Damit sind auch die Informationsaufnahme, deren Verarbeitung und Wiedergabe und das Gedächtnis gestört.

Da die Wahrnehmung von Kindern mit einem ADS so gut wie immer gestört ist, dies jedoch allgemein nicht sehr bekannt ist, möchte ich etwas ausführlicher darauf eingehen. Die Wahrnehmungsstörung kann nur einen, häufig aber mehrere Sinne betreffen.

Der Verdacht auf eine Störung der Hörwahrnehmung und der Hörverarbeitung ist immer dann gegeben, wenn die Kinder trotz guter medikamentöser Einstellung weiterhin Schwierigkeiten mit der Rechtschreibung haben, nicht zu hören scheinen, Gehörtes falsch verstehen, Artikulations- und Wortfindungsstörungen sowie einen Dysgrammatismus zeigen. Weitere Symptome sind Stottern, Lernschwierigkeiten, unreines Singen, Links-rechts-probleme, Geräuschempfindlichkeit, leichte Ablenkbarkeit, Unruhe, Vergesslichkeit und eine geringe Ausdauer.

Differenzialdiagnostisch muss man immer auch an eine Hörstörung denken, die bei Kindern mit einem ADS sehr häufig ist, da sie aufgrund ihrer zahlreichen Allergien auch gehäuft an Mittelohrentzündungen leiden. Hörstörungen durch Mittelohrentzündungen führen bei längerer Dauer auch zu Hörwahrnehmungsstörungen.

Kinder mit Verdacht auf eine Hörwahrnehmungs- oder Hörverarbeitungsstörung sollte man einem Phoniater vorstellen, da ein normaler HNO-Arzt in der Regel mit der Diagnostik und Therapie einer solchen Störung überfordert ist. Bestehen Hörwahrnehmungsstörungen, so kann ein Programm nach Nickisch aus der HNO-Klinik der Universität München sehr viel Gutes in der Therapie leisten, allerdings nur unter Anleitung eines erfahrenen Ergotherapeuten.

Für die orientierende Untersuchung im Praxisalltag hat sich für mich der Brainboy Universal bewährt, der die Diagnostik verschiedener Hörwahrnehmungsstörungen ermöglicht und gleichzeitig zur Behandlung derselben eingesetzt werden kann. Der Nachweis der Wirksamkeit dieses Gerätes wurde inzwischen unter wissenschaftlichen Bedingungen erbracht (Tewes 2001). Die Behandlung erfolgt durch Logopäden oder Ergotherapeuten, wobei letztere die kürzeren Wartezeiten haben.

Die Hörwahrnehmungsstörung kann auch zu einer Störung des Hörgedächtnisses führen, denn etwas, das ich nicht richtig höre, kann ich mir auch nicht merken. Das Hörgedächtnis kann aber auch unabhängig von der Wahrnehmungsstörung vermindert sein, weswegen ADS-Kinder sehr häufig nicht nur verzögert auf eine Aufforderung reagieren, sondern diese auch gleich wieder vergessen.

Häufig haben die Kinder auch eine Hyperakusis, das ist eine Überempfindlichkeit gegen Geräusche. Obwohl sie selbst viel Lärm machen und laut reden, vertragen sie eine laute Umgebung nicht. Gelegentlich kann dies auch der Grund für eine Kindergarten- oder Schulverweigerung sein. Seltener ist die Sehverarbeitung gestört, die sich vor allem zeigt, wenn die Kinder etwas abschreiben oder abmalen müssen, wobei das Abgemalte der Vorlage kaum entspricht. Solche Kinder lesen auch nicht gern, haben keine Freude an visuellen Spielen (Puzzle, Bilderbücher), können die Buchstaben nicht gut zwischen den Linien platzieren und haben eine Schwäche in den Lese- und Rechtschreibleistungen.

Die Störung der Sehwahrnehmung zeigt sich im Praxisalltag darin, dass Kinder mit einem ADS Informationen nur oberflächlich und bruchstückhaft wahrnehmen. Dies führt schon in frühester Kindheit zu gefährlichen Situationen. Sie übersehen Stufen und fallen die Treppe hinauf oder herunter. Sie übersehen Gräben und Hindernisse, fallen hinein und stolpern darüber, laufen in ein offenes Fenster oder durch die geschlossene Glastüre. Bei den Hausaufgaben übersehen sie Zahlen und Buchstaben, aber auch ganze Worte, was sich auch in ihren Diktaten zeigt, die vor Fehlern strotzen.

Zwar ist das Sehgedächtnis bei Kindern mit einem ADS meist besser als das Hörgedächtnis, aber dennoch lässt es oft auch zu wünschen übrig. Sie haben große Mühe, Texte abzuschreiben, da sie sich den Text und die Schreibweise einfach nicht merken können.

Auch der Riechsinn kann bei ADS-Kindern gestört sein. Viele Eltern berichten, dass ihre Kinder ausgesprochen empfindlich auf schlechte Gerüche reagieren und zum Beispiel beim Geruch von angebrannter Milch geradezu durchdrehen.

Auch die Geschmacksempfindungen sind verändert. Zu Beginn der Therapie mit Stimulanzien loben viele Kinder ihre Mütter wegen der äußerst schmackhaften Mahlzeiten, obwohl die Mutter diese seit Jahren völlig gleich zubereitet.

Das Körpergefühl von Kindern mit einem ADS ist sehr häufig gestört. Dies liegt meist daran, dass sie die sensorische Integration nicht geschafft haben, das heißt, dass es dem Kind in seiner sensomotorischen Entwicklung nicht gelungen ist, eine optimales Zusammenspiel von Ober- und Tiefensensibilität mit den Empfindungen aus dem Innenohr zu erreichen. Daher ist es dem Kind nicht möglich z. B. seine Körpermitte zu erfühlen, rechts - links sicher anzugeben oder sich im Raum problemlos zu orientieren.

Auch die Schmerz- und Temperaturempfindung ist häufig gestört. Ihre Schienbeine, Oberschenkel und Arme sind von zahlreichen Hämatomen übersät, was den Kindern jedoch nichts auszumachen scheint. Im Sommer neigen sie dazu, dicke Pullover und im Winter T-Shirts zu tragen.

Die Impulsivität gehört ebenfalls zu den immer nachweisbaren Merkmalen: Diese Kinder reden und handeln ohne zu überlegen, sie rennen los, ohne zu schauen. Ihr Verhalten wird unberechenbar und unvorhersehbar, sie haben sich nicht im Griff, platzen überall dazwischen, stören andere beim Spiel, stören bei Gesprächen, reden ständig dazwischen, fällen ihre Entscheidungen spontaner und impulsiver. Amerikanische Psychiater schätzten, dass in amerikanischen Gefängnissen bis zu 90 Prozent Menschen mit einem ADS sitzen. Sie können aber auch die zündenden Funken in unserer Gesellschaft sein, diejenigen, die aufrütteln und etwas bewegen, Revolutionen und Veränderungen bewirken und auch die Wirtschaft voran bringen. Dr. Edna Copeland, eine bekannte ADS-Spezialistin aus den USA, stellte fest, dass mehr als 50 Prozent der amerikanischen Unternehmer im Test die ADS Kriterien erfüllten.

Folgende Merkmale können, müssen aber nicht vorhanden sein

Hyperaktivität, Schlafprobleme und Bewegungsunruhe: Ein Teil der ADS-Kinder sind hyperaktiv, unruhig und haben Schlafprobleme, sei es, dass sie schlecht einschlafen können, häufig aufwachen, viel weinen, morgens schon sehr früh munter sind oder - selten - einen so tiefen Schlaf haben, dass man sie kaum wecken kann.

Hyperaktive Kinder sind nicht nur in den groben, sondern auch in den feineren Körperbewegungen hyperaktiv, das heißt, dass sie häufig ihre Fingernägel, manchmal auch ihre Fußnägel bis auf das "Fleisch" abnagen, Löcher in ihre Kleidungsstücke beißen, Bleistifte und Radiergummis annagen, ihre Haut aufkratzen oder ihre Haare ununterbrochen drehen. Hyperaktive Kinder suchen die Ursachen ihrer Probleme so gut wie immer bei anderen und sind bei Raufereien und dgl. nach ihrer eigenen Beurteilung so gut wie nie schuld.

Hypoaktivität: Kinder mit einer ADS ohne Hyperaktivität sind meistens ruhig, beteiligen sich nicht am Gruppengeschehen, wirken verträumt, abwesend, sind inaktiv, ermüden schnell, können noch besser trödeln als die Hyperaktiven und werden sogar, wenn auch selten, als phlegmatisch bezeichnet. Innerlich sind sie jedoch sehr unruhig, was sich z. B. am Nägelbeißen und am Löcher in die Kleidungsstücke nagen zeigt. Sie können beim kleinsten Anlass in Tränen ausbrechen und sind meist noch ängstlicher als die Hyperaktiven. Die Aufmerksamkeitsstörung schlägt sich weniger in körperlicher, sondern in geistiger Bewegung nieder. Sie verlieren sich in ihrer Traumwelt. Sie sind viel sensibler als Hyperaktive, zum Teil auch sehr selbstkritisch bis überkritisch, fallen jedoch kaum auf. Daher führen erst Schulleistungsprobleme, in der Regel in der 6.-8. Klasse zur Vorstellung beim Fachmann,

Auch Jungen sind von der hypoaktiven Variante des ADS betroffen, wahrscheinlich in ähnlicher Prozentzahl wie Mädchen, allerdings werden sie sehr viel seltener dem Fachmann vorgestellt, da das hypoaktive ADS beim Jungen noch weniger als beim Mädchen bekannt ist.

Zwanghafter Rededrang: Kinder mit einem ADS leiden sehr häufig unter einem zwanghaften Rededrang. Im Kindergarten stören sie durch ihre Mitteilsamkeit den gesamten Kindergartenbetrieb. Auch in der Schule können sie ihren Rededrang nicht kontrollieren.

Aggressivität: Viele ADS-Kinder sind aggressiv. Wegen ihres aggressiven Verhaltens werden solche Kinder schon in der Kleinkindzeit zu Außenseitern. Niemand mag sie und will mit ihnen spielen. Sie haben bei ihren aggressiven Handlungen jedoch kein Schuldgefühl und damit keine Schuldeinsicht. Ein Kind, das aus gestörten sozialen Verhältnissen stammt und selbst misshandelt wurde, ist aggressiv, um anderen das anzutun, was es selbst erlebt hat. Ein Kind mit einem ADS scheint jedoch bei aggressiven Handlungen einen Anstieg seiner Botenstoffe zu erleben, welcher sein Wohlbefinden steigert, weswegen es immer wieder aggressiv wird, jedoch ohne die Auswirkungen seiner Aggressivität zu begreifen..

Oppositionelles Verhalten: Die Anweisung oder Bitte, etwas zu tun, verweigern Kinder mit oppositionellem Verhalten. Sie können darauf sogar mit heftigen Wutausbrüchen, ja Tobsuchtsanfällen, reagieren bis hin zur tätlichen Aggression.

Ängstlichkeit: Kinder mit einem ADS vermitteln den Eindruck, als hätten sie keine Angst. In Wirklichkeit aber sind sie sehr ängstlich. Sie können gefährliche Situationen weder erkennen noch einschätzen und überlegen nicht, bevor sie etwas tun.

Trödelverhalten: Ein sehr wichtiges und fast immer vorhandenes Symptom ist das Trödeln. Besonders am Morgen beherrschen es Kinder mit einem ADS in solcher Perfektion, dass sie ihre Eltern zur Weißglut treiben.

Mangelhafte Organisation: ADS-Kinder sind meist chronisch unorganisiert. In ihren Zimmern herrscht heilloses Durcheinander. Auch ihren Tagesablauf können sie nicht organisieren, die vorgesehenen Aktivitäten nicht vorausplanen und in einen folgerichtigen Ablauf bringen. Ihre Aktivitäten sind planlos, sie verzetteln sich und sind am Abend völlig erschöpft, obwohl sie kaum etwas Effektives zuwege gebracht haben.

Störung der Muskelkoordination: Sowohl Fein- als auch Grobmotorik können gestört sein. Die Kinder sind oft schusselig und ungeschickt, lassen Dinge fallen, gießen daneben und werfen ständig etwas um. Ihre Schrift ist zum Teil kaum lesbar und wenn sie gut ist, drücken sie übermäßig auf, so dass sich die Schrift auf der Rückseite ertasten lässt. Sie haben häufig plumpe, hölzern wirkende Bewegungsabläufe mit einer verkrampften Körperhaltung beim Sitzen und Stehen und einer verkrampften Stifthaltung beim Malen.

Einnässen und Einkoten: Kinder mit einem ADS nässen und koten wesentlich häufiger ein als Kinder ohne ADS, was vermutlich auf einer Koordinationsstörung der Blasen- und Darmmuskulatur beruht.

Störung der Sprachentwicklung: Die Probleme bei ihnen reichen von zu spätem Sprechenlernen über fehlerhafte Lautbildung und Grammatik, Stottern, Poltern, Schwierigkeiten bei der Wortfindung bis zu Schwierigkeiten, eine normale Sprache verständlich wiederzugeben. Auch hier spielt eine mangelhafte Muskelkoordination im Bereich der Gesichts-, Mund- und Schlundmuskulatur eine wesentliche Rolle.

Störung der Motorik der Augenmuskulatur: Sehr häufig schielen diese Kinder oder leider an einer Winkelfehlsichtigkeit. Unter Winkelfehlsichtigkeit versteht man ein Ungleichgewicht in der Bewegungsmuskulatur der Augen, das von den Kindern durch aktive Anspannung des schwächeren Muskels ausgeglichen wird, weswegen ein Schielwinkel nicht diagnostiziert werden kann. Dieses Ausgleichen ist für das Kind eine Dauerbelastung, die wiederum zu Kopf-, Augenschmerzen und Konzentrationsproblemen führt. Eine Winkelfehlsichtigkeit ist wahrscheinlich, wenn sich unter einer optimalen medikamentösen Einstellung die Unlust oder Unfähigkeit zum Malen, Ausmalen und Ausschneiden nicht verbessert, oder sich die schlechte Schrift nicht normalisiert. Weitere Auffälligkeiten sind Flüchtigkeitsfehler, Vertauschen benachbarter oder ähnlicher Buchstaben, spiegelbildliches Schreiben, Auslassen von ganzen Wörtern oder Zeilen, fehlende Ausdauer und Konzentration, verlangsamtes Arbeitstempo, Auffälligkeiten in der Grobmotorik, Unsicherheiten beim Ballspielen, gestörte räumliche Orientierung, Lesen von Wörtern, die nicht im Text stehen, Auslassen oder Doppellesen von Wörtern und ganzen Zahlen, langwieriger Übergang zum sinnentnehmenden Lesen. Die Diagnose wird von orthoptisch ausgebildeten Augenärzten, Orthoptisten und von speziell ausgebildeten Optikern gestellt.

Teilleistungsschwächen: Fast alle Kinder mit einem ADS haben eine oder mehrere Teilleistungsschwächen, meist als Folge der verschiedenen Wahrnehmungsstörungen. Die bekannteste Teilleistungsschwäche ist die Leserechtschreibschwäche, die wiederum zu etwa 80 % die Folge einer auditiven Wahrnehmungsstörung ist.

Eingeschränkte Frustrationstoleranz, Irritierbarkeit, Stimmungsschwankungen: ADS-Kinder sind leicht irritierbar, unterliegen starken Stimmungsschwankungen, sind rasch verunsichert, beleidigt, enttäuscht und weinen schnell. Sie haben eine eingeschränkte Frustrationstoleranz, können selbst die kleinste Kritik nicht ertragen, werden dann wütend und schmeißen alles hin, oder sie beginnen zu weinen und lassen sich kaum beruhigen.

Unfähigkeit, aus Fehlern und Erfahrungen zu lernen: Kinder mit einem ADS sind nur sehr beschränkt in der Lage, aus Fehlern und Erfahrungen und aus negativen Reaktionen der Umwelt zu lernen.

Mangelnde Selbstkritik und mangelhafter Bezug zur Realität: Vor allem die hyperaktiven Kinder mit einem ADS sind ständig in Schwierigkeiten, die sie aber nicht erkennen, weil es ihnen an Selbstkritik mangelt und sie einen mangelhaften Realitätsbezug haben. Sie realisieren auch nicht, dass sie andere ständig "nerven”, z. B. durch ihren Wunsch, dauernd im Mittelpunkt zu stehen. Hypoaktive Kinder sind oft überstark selbstkritisch, zweifeln an sich selbst und sind ab dem Pubertätsalter besonders stark suicidgefährdet.

Mangelnde Reife: Kinder mit einem ADS sehen jünger aus, als sie in Wirklichkeit sind. Auch ihre Reaktionen und ihr Verhalten sind kindlicher und nicht altersentsprechend. Man geht von einer seelischen Entwicklungsverzögerung von etwa 30 % (Barkley, 1997) aus.

Weit überdurchschnittlich häufige Allergieneigung. Nach einer von mir bei 1105 Patienten mit einem ADS durchgeführten Untersuchung des IgE, das bei Allergikern erhöht ist, zeigte sich eine starke Erhöhung bei 85 % der bis 6-Jährigen, bei 71 % der 7-14-Jährigen und bei 32 % der über 15-Jährigen.

Die Folgen der oben genannten Symptome: Die meisten der genannten Symptome führen dazu, dass vom ADS Betroffene nur wenige Freunde haben. Da Kinder mit einem ADS selten positive Erfahrungen machen, ist ihr Selbstwertgefühl schlecht. Das Sozialverhalten der Hyperaktiven ist fast immer gestört. Der Umgang mit anderen Kindern ist durch Streit, Aggressivität, Rempeleien und Schimpfworte gekennzeichnet. Sie finden weder den richtigen Umgangston noch das Verhalten, das in der jeweiligen Gemeinschaft üblich ist. Sie können deren Rahmenbedingungen nicht anerkennen und einhalten. Sie neigen auch zu dissozialen Verhaltensweisen: Sie lügen häufig, stehlen und zündeln. Im Jugendalter neigen sie zu Missbrauch von Nikotin, Alkohol und Drogen, sind oft an Einbrüchen und Ladendiebstählen beteiligt, neigen zu Körperverletzungen und anderen Delikten.

Paradoxe Reaktionen auf Medikamente: Kinder mit einem ADS reagieren auf Medikamante oft paradox, das heißt sie werden nach Beruhigungsmitteln aufgeregt und nach Aufputschmitteln eher ruhig. Daher sollte der Narkosearzt wissen, dass es sich um ein Kind mit einem ADS handelt, da sonst die Beruhigungsmittelgabe vor der Narkose nicht zur Entspannung, sondern zu einer extremen Erregung des Patienten führen können.

Positive Eigenschaften von Kindern mit ADS

Sie sind sehr fantasievoll und kreativ, nach meinen Erfahrungen eher überdurchschnittlich begabt, sehr innovativ, oft sehr hilfsbereit, vor allem bei kleineren Kindern und alten Menschen, und haben einen stark ausgeprägten Gerechtigkeitssinn. ADS-Kinder können auch überaus zärtlich sein, können intensiv schmusen und sind manchmal äußerst liebesbedürftig. Sie haben ein besonderes Gespür für das Wesentliche, also für das, was hinter dem nach außen Dargestellten steckt. Oft bringen sie Wichtiges, zum Erstaunen aller, durch eine kurze Bemerkung auf den Punkt. Sie sind meist gute Schauspieler.

Außerdem halte ich Kinder mit einem ADS für überdurchschnittlich intelligent. Aufgrund meiner langen Erfahrung mit ihnen komme ich zu dem Ergebnis, dass die Intelligenztestungen vor der Behandlung nur deswegen durchschnittliche oder sogar unterdurchschnittliche Werte zeigen, weil auch die Teilleistungsschwächen und die Aufmerksamkeitsstörung eingehen. Werden sie aber unter oder nach einer optimalen multimodalen Therapie getestet, haben diese Kinder zum größeren Teil überdurchschnittliche IQ-Werte.

Diagnose

Die Diagnose wird aufgrund oben beschriebener Verhaltensauffälligkeiten gestellt, die alle auch bei normalen Kindern und Jugendlichen vorkommen können, sich aber von diesen insofern unterscheiden, als sie bei Kindern mit einem ADS wesentlich häufiger und intensiver auftreten und durch elterliche oder erzieherische Interventionen praktisch nicht beeinflussbar sind. Es existieren eine Fülle von Fragebögen, mit deren Hilfe die Diagnose gestellt werden kann. Ich verwende dabei den Fragebogen von Just, einer Kinderärztin und Psychotherapeutin aus Wolfsburg, deren Fragebogen sehr informativ ist und fast alle Merkmale von ADS-Kindern erfaßt.

Weitere Bausteine in der Diagnose

Zusätzlich bewerte ich auch weitere für ADS-Kinder typische Symptome und Eigenheiten als Bausteine für die Diagnose: ADS-Kinder haben fast immer ein ausgesprochen intelligent wirkendes Gesicht, "müde" Augen (relativ weit in die Iris hineinhängende Oberlider), ein kariesfreies Gebiss, ein Hohlkreuz durch zu kurze Beugemuskeln in der Hüfte und einen Rundrücken im Sitzen durch zu kurze Streckmuskeln des Hüftgelenks. Immer vorhanden ist auch eine scheinbare Beinlängendifferenz mit einem Beckenschiefstand durch eine Blockade zwischen Kreuzbein und Darmbein. Löst man diese Blockade chirotherapeutisch, ist der Beckenschiefstand behoben. Da ich bisher bei allen überprüften Kindern mit einem ADS und auch bei den betroffenen Eltern ausnahmslos eine solche Blockade nachweisen konnte, möchte ich kurz darstellen, wie man sie erkennt. Beim liegenden Patienten lege ich die Daumen auf die inneren Fußknöchel des Betroffenen und bitte ihn, sich aufzusetzen. Liegt eine Blockade zwischen Kreuzbein und Becken vor, dann schiebt das betroffene Bein stärker nach unten als das nicht betroffene. Sind beide Gelenke zwischen Kreuzbein und Becken betroffen, dann lässt sich schon beim liegenden Patienten eine unterschiedliche Beinlänge nachweisen.

Praktisches Vorgehen in meiner Praxis

Nach einer Information der Eltern über das ADS, seine Symptome und die Therapie von etwa zwei Stunden, die ich inzwischen als Vortrag zweimal monatlich anbiete, stelle ich aufgrund des Fragebogens nach Just, der Erhebung der Vorgeschichte, eines psychiatrischen Status und meines persönlichen Eindrucks die Verdachtsdiagnose ADS.

Nach einer Ganzkörperuntersuchung mit Größe, Gewicht und Blutdruck, einer Blutentnahme zur Bestimmung verschiedener Parameter (darunter großes Blutbild, Leberenzyme, Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit, Eisen, Harnstoff, Kreatinin und mehrere Schilddrüsenwerte) empfehle ich den Eltern eine Therapie, je nach Befund entweder mit Stimulanzien oder Antidepressiva. Die früher durchgeführten Testuntersuchungen (Intelligenztests, Telleistungsschwächentests, Testuntersuchungen zur Prüfung der Aufmerksamkeit) führe ich nicht mehr routinemäßig durch, da sie für die Diagnose nur wenig Relevanz haben und sie die Aufmerksamkeitsstörung in einem nicht definierbaren Ausmass mit messen und somit die Ergebnisse verfälschen. Erst unter einer optimalen Einstellung mit Stimulanzien setze ich sie ein, falls die Kinder auch weiterhin deutliche Leistungsprobleme in der Schule haben. Nach den Ergebnissen richten sich dann die Empfehlungen für weitere Therapien wie Ergotherapie, Lese-Rechtschreibkurse, Heilpädagogik oder Psychomotorik. Eine Psychotherapie empfehle ich, wenn sich die Verhaltensauffälligkeiten trotz optimaler medikamentöser Einstellung nicht verloren haben.

Werden die Kinder mit Stimulanzien oder Antidepressiva behandelt, so sollte nach spätestens sechs Monaten eine Kontrolluntersuchung erfolgen, mit all den bei der Eingangsuntersuchung erfassten Parametern, da diese Medikamente in seltenen Fällen auch Blutbildveränderungen verursachen können, die jedoch nach Absetzen des Medikaments reversibel sind.

Therapie

Allgemeine Gesichtspunkte

Das Mittel der ersten Wahl sind Medikamente, die das gestörte Botenstoffsystem verbessern oder normalisieren. Die medikamentöse Behandlung ist die Voraussetzung für alle weiteren möglichen oder erforderlichen Therapien. Auch eine psychotherapeutische Behandlung als erste Maßnahme ist sinnlos, da sie die Störung im Botenstoffsystem, die die Ursache für alle Symptome der betroffenen Kinder ist, nicht beseitigen kann, was durch Untersuchungen in den USA bewiesen werden konnte. Als Begleitbehandlung ist sie jedoch oft erforderlich und kann dann viel Gutes leisten. Auch Ergotherapie, Logopädie und Heilpädagogik sind wichtige zusätzliche Therapien, um die schon entstandenen Defizite zu beheben.

Das ADS beeinträchtigt alle Lebensbereiche, weswegen die Therapie diese auch abdecken muss. Die in Deutschland übliche Behandlung mit zwei Dosen Methylphenidat (Medikinet, Ritalin), das aufgrund seiner Halbwertszeit von zwei bis vier Stunden im Schnitt nur etwa drei Stunden wirkt, ist kaum zu verstehen. Die erste Dosis am Morgen reicht dann etwa bis 11.00 Uhr, die zweite Dosis am Nachmittag in der Regel gerade für die Hausaufgaben. Die übrige Zeit ist das Kind dann teilweise noch verhaltensauffälliger als zuvor und nicht in der Lage, stabile soziale Beziehungen und Bindungen in der Familie und im Freundeskreis aufzubauen, die für ein gutes Selbstwertgefühl wichtiger sind als gute Schulleistungen und die sehr viel besser in der Lage sind, einer später drohenden Drogenabhängigkeit oder Kriminalität vorzubeugen.

Betroffene sollten auch erfahren, dass das medikamentös nicht behandelte ADS später häufig zu Drogen- und Alkoholabhängigkeit und zu kriminellem Verhalten führt. Nach Barkley (1990, 1991) entwickeln 60 Prozent aller unbehandelten hyperaktiven Jungen später aufsässiges und dissoziales Verhalten, sie weisen Schulleistungsstörungen auf und haben Konflikte in der Familie. Die New-York-Studie, Manuzza (1989, 1990, 1991) konnte zeigen, dass Hyperaktive im Erwachsenenalter in bis zu 27 Prozent aller Fälle ein gestörtes Sozialverhalten mit Straffälligkeit zeigen und in 16 Prozent zu Drogenabusus neigen. Aber auch diejenigen, die ihr Leben meistern, leiden später sehr häufig unter Depressionen mit erhöhter Suicidgefahr. Außerdem besteht für Kinder mit einem ADS eine massiv erhöhte Unfallgefährdung. Nach einer Untersuchung von Grützmacher (2001) sind neun von zehn Kindern, die im Straßenverkehr verunfallen, Kinder mit einem ADS. In der Todesstatistik dieses Lebensalters stehen Unfälle an erster Stelle, sodass der Schluss zulässig ist, dass das ADS durch die hohe Unfällgefährdung in der Todesstatistik an erster Stelle steht. Außerdem sollten Eltern wissen, dass unbehandelte ADS-Kinder in der Regel einen Schulabschluss machen, der ein bis zwei Schulstufen unter ihrem Können liegt.

Medikamentöse Therapie

Die Behandlung mit Stimulanzien ist das Mittel der Wahl bei der Therapie des ADS.

Es handelt sich dabei um Aufputschmittel, die die verminderten Botenstoffe im Gehirn anheben oder normalisieren und damit die Informationsflut eindämmen und die Kinder beruhigen. Dieser Mechanismus erklärt die als paradox imponierende Wirkung der Stimulanzien. Die Medikation sollte den gesamten Tag umfassen und auch am Wochenende und in den Ferien nicht ausgesetzt werden, um eine normale soziale Entwicklung zu ermöglichen. Methylphenidat (Medikinet R, Ritalin R) muss wegen seiner kurzen Halbwertszeit von zwei bis vier Stunden daher drei- bis fünfmal täglich zugeführt werden, damit eine gleichmäßige Wirkung über den ganzen Tag gewährleistet ist. Maximal können Kinder eine Dosis von 1 mg pro Kilogramm Körpergewicht und Tag bekommen. Bei Kindern, die kein ADS haben, kommt es unter Stimulanzien zu einer Vermehrung der stimulierenden Transmitter und damit künstlich zu den Symptomen eines hyperaktiven ADS mit Unruhe, Konzentrationsstörungen, Aggressivität, Impulsivität und Ideenflucht. Daher ist es nicht möglich, wie immer wieder behauptet wird, die Schulleistungen von Kindern, die nicht an einem ADS leiden, mit Stimulanzien zu verbessern. Die Nebenwirkungen des Medikaments wären bei diesen Kindern so stark, dass die Eltern es schon nach kurzer Zeit absetzen würden. Außerdem würden die Kinder das Medikament verweigern, da sie sich aufgeputscht, unruhig und zittrig fühlen.

Ich beginne bei allen Patienten mit sehr kleinen Dosen, die vier- bis fünfmal täglich gegeben werden und baue dann die Therapie über Wochen auf.

In der Produktinformation werden eine Unmenge möglicher Nebenwirkungen aufgeführt. Dies geschieht weniger zur Information des Patienten, sondern vorwiegend aus juristischen Gründen. Nach Trott (2000) ist kein anderes Medikament so gut und solide beforscht wie Methylphenidat. Außerdem werden in den USA sechs bis acht Prozent aller Kinder und Jugendlichen mit Stimulanzien behandelt. Wären die Nebenwirkungen gravierend, so würde in den USA kaum ein Arzt Stimulanzien verordnen, da er sonst Regressforderungen in Millionenhöhe riskieren würde. Ein weiteres Indiz für die gute Verträglichkeit ist die Tatsache, dass in den USA zum Teil bis zu 7,5 mg/kg/KG gegeben werden (Keßler, 1996), also 7,5-mal mehr als unsere Maximaldosierung ausmacht. Nach Trott kann grundsätzlich davon ausgegangen werden, dass Methylphenidat in mittleren Dosierungen (bis 1 mg/Kg/die) kaum Nebenwirkungen verursacht.

Seit einiger Zeit steht mit ConcertaR mit 18 und 36 mg ein Langszeitpräparat von Methylphenidat zur Verfügung, das etwa 12 Stunden abdeckt und einen großen Fortschritt in der Therpie bedeutet. Es ist jedoch nur für die Kinder geeignet, die eine entsprechende Dosis benötigen.

Die größte Sorge der Eltern besteht darin, dass ihre Kinder abhängig werden könnten. Sie ist völlig unbegründet. Biederman u. a. (Harward-University, 1999) untersuchten die Nebenwirkungen von Stimulanzien bei der Langzeittherapie von Jungen mit einem Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom mit Hyperaktivität. Sie verglichen die Langzeitprognose von mit Stimulanzien und ohne Stimulanzien behandelten Kindern mit einem hyperaktiven ADS und stellten fest, dass hyperaktive Kinder ohne medikamentöse Behandlung ein signifikant höheres Risiko hatten, drogenabhängig zu werden als mit Stimulanzien behandelte Kinder. Die Pharmakotherapie reduzierte das Risiko einer Drogengfährdung um 85 Prozent. Gawin et al. (1986) konnten bei Patienten mit einer Kokainabhängigkeit durch die Gabe von Methylphenidat eine dauerhafte Abstinenz gegenüber Kokain erreichen. Auch mir ist es bei zahlreichen Jugendlichen gelungen, durch Behandlung mit Methylphenidat die psychische Abhängigkeit von weichen Drogen zu beheben.

Amphetamin

Die Halbwertszeit für Amphetaminsulfat, das ebenfalls eingesetzt werden kann, beträgt sechs bis acht Stunden, sodass zwei Dosen pro Tag ausreichen.

Antidepressiva

Verschiedene Mittel gegen Depressionen können auch die Symptome des ADS positiv beeinflussen.

Das ADS kann ausheilen!

Diese These habe ich erstmals 1995 von der Kinderärztin und Psychotherapeutin Ingrid Just aus Wolfsburg gehört, die eine der größten Erfahrungen mit der Therapie von ADS-Patienten in Deutschland haben dürfte. Sie berichtete, dass Kinder unter Behandlung mit 3, besser 4 oder 5 Dosen Stimulanzien pro Tag ihre ADS-spezifischen Auffälligkeiten verlieren würden und schließlich auch ohne Behandlung symptomfrei blieben. Allerdings sei dazu eine durchgängige Behandlung notwendig, ohne Unterbrechung in den Ferien und am Wochenende. Selbstverständlich heilen nur die Symptome aus, nicht aber die genetische Komponente. Nachdem ich die Justschen Behandlungskriterien übernahm, machte ich die gleichen Erfahrungen. Die Kinder verloren ihre ADS-spezifischen Symptome, so dass die verbleibende Symptomatik die Diagnose eines ADS nicht mehr erlaubte. Auch Hans Biegert berichtet über das Ausheilen des ADS. Bei der Aufnahme in seine Schule seien 90 % der Kinder medikamentös behandelt. Nach etwa 3 ½ Jahren benötigten jedoch nur noch 10 % der Kinder eine Stimulanzientherapie, da sich die Schüler in ihrem Verhalten und in ihren Schulleistungen weitgehend normalisiert hätten. Erklärungsmodelle dafür sind bisher spekulativ. Da das Hirn ein lernendes Organ ist, ist es durchaus denkbar, dass es lernt, den notwendigen Bedarf an Botenstoffen bereitzustellen, wenn es durch einen gleichmäßigen Spiegel eine Richtgröße erhält. Auch eine bessere Vernetzung der Nerven oder eine bessere Funktion der Synapsen, das heißt der Verbindung zwischen den Nerven, werden diskutiert.

Eltern berichteten, dass ein Teil der Kinder kurz vor der Ausheilung das Medikament ablehnte, vermutlich weil es nun nicht mehr beruhigend, sondern als Stimulanz wirkte und sie sich daher nach der Einnahme unwohl fühlten. Ein anderer Teil entwickelte während der Ausheilungsphase die alten Symptome wie vor der Stimulanzientherapie, die nach Absetzen der Medikation verschwanden.

Literatur

Barkley, R.A.; Fischer, M.; Edelbrock, C.S.; Smallisch, L.: The adolescent outcome of hyperactive children diagnosed by research criteria. J.Amer.Acad.Child Adolesc.Psychiat.29, 546-557, 1990

Barkley, R.A.; Fischer, M.; Edelbrock, C.S.: The adolescent outcome of hyperactive children diagnosed by research criteria. Mother-child-interactions, familiy conflicts und maternal psychopathology. J.Child Psychol.Psychiat 32, 233-255, 1991

Baumgaertel, A.; Wolraich, M.; Dietrich, M.: Comparison of diagnostic criteria for Attention Deficit Disorder in a German elementary school sample. Journal of the American Acad.o.Child and Adolescent Psychiatrie. 1995; 34, 629-638i

Biederman, J.; Wilens, T.; Mick, E.; Spencer, T.; Faraone, S.: Pharmacotherapy of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Reduces Risk for Substance Use Disorder. Pediatrics Vol. 104, No. 2, 1999

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Quelle

Roswitha, Spallek: Große Hilfe für kleine Chaoten, Walter Verlag Düsseldorf, 2000

Autorin

Dr. med. Roswitha Spallek, Mutter von drei erwachsenen Kindern, wohnt in Bad Wurzach im Allgäu. Nach dem Studium der Medizin, Psychologie und einer pädiatrischen Ausbildung ließ sie sich als Kinderärztin in Bad Wurzach nieder. Berufsbegleitend absolvierte sie eine Ausbildung zur Psychotherapeutin.

Neben ihrer Praxistätigkeit hält Dr. R. Spallek Vorträge zu Kinder- und Jugendthemen, vor allem über Erziehungsprobleme, Verhaltensauffälligkeiten und insbesondere über ADS. Sie hat mehrere erfolgreiche Elternratgeber veröffentlicht.

Anmerkung der Redaktion:

Aufgrund zahlreicher Leserzuschriften weisen wir darauf, dass die Beiträge im Online-Familienhandbuch die Meinung der jeweiligen Autoren widergeben. Sie spiegeln nicht unbedingt die Meinung von Herausgebern und Redaktion wider.

Das Online-Familienhandbuch enthält folgende weitere Beiträge zum Thema ADS bzw. ADHS:

Fock: Wenn die Wahrnehmung gestört ist...

Royer: Was steckt hinter der Diagnose "Aufmerksamkeitsdefizit- Hyperaktivitäts- Syndrom" (ADHS)?

Gründler: Psychostimulanzien für Kinder: Diagnose statt Erziehung?

Reimann-Höhn: ADS: Wie die Familie helfen kann

Reimann-Höhn: Schulkinder mit ADS: Was Eltern tun können