Jörg Schmidtke

Was versteht man unter Pränataldiagnostik?

Mit Pränataldiagnostik bezeichnet man alle Verfahren, mit denen eine krankhafte Störung noch vor der Geburt eines Menschen erkannt werden kann. Hierbei kann es sich um Fehlbildungen oder Fehlfunktionen handeln. Die Störung kann genetisch bedingt sein oder auf äußere Einflüsse - z.B. eine Infektion oder die Einnahme von bestimmten Medikamenten - zurückzuführen sein.

Die wichtigste Maßnahme für die Beurteilung von Wachstum und Gestalt des Kindes und der Funktion seiner Organe ist der Ultraschall.

Untersuchungen des Erbmaterials können auf der Stufe der Chromosomen oder der Gene erfolgen. Sie setzen einen körperlichen Eingriff voraus (invasive Pränataldiagnostik). Genetische Untersuchungen haben die Besonderheit, dass sie nicht nur der Abklärung einer sichtbaren Störung dienen, sondern dass sie prinzipiell auch krankhafte Störungen voraussagen oder ausschließen können, die sich erst im späteren Leben zeigen.

Ultraschall und körperliche Eingriffe sind Aufgabe des Frauenarztes. Genetische Untersuchungen und Beratungen (s.u.) erfolgen durch den Facharzt für Humangenetik oder den Arzt mit der Zusatzbezeichnung "Medizinische Genetik".

Was sind die Ziele der Pränataldiagnostik?

Die Ziele der Pränataldiagnostik sind:

• Entwicklungsstörungen zu erkennen;
• durch Früherkennung von Fehlentwicklungen eine bestmögliche Behandlung der Schwangeren und des (ungeborenen) Kindes zu ermöglichen;
• Befürchtungen der Schwangeren nachzugehen und wenn möglich abzubauen;
• im Falle einer kindlichen Störung eine Entscheidungshilfe über die Fortsetzung oder den Abbruch der Schwangerschaft zu geben.

Die Pränataldiagnostik kann also zu einem Konflikt zwischen den Lebensrechten des Kindes und der Schwangeren führen. Aus der Pränataldiagnostik gewonnene Erkenntnisse über den gegenwärtigen und zukünftigen Gesundheitszustand des Kindes rechtfertigen allein nicht, dass der Arzt zu einem Schwangerschaftsabbruch rät, ihn fordert oder durchsetzt. Es sind vielmehr die gegenwärtigen und zukünftigen Lebensverhältnisse der Schwangeren zu berücksichtigen. Zugleich muss abgewogen werden, ob für sie eine Gefahr für das Leben oder die Gefahr einer schweren Beeinträchtigung ihres körperlichen oder seelischen Gesundheitszustands besteht, die nicht anders abgewendet werden kann. Kommt eine Schwangere nach einer solchen Abwägung zu einer Entscheidung für einen Abbruch der Schwangerschaft, so ist dies vom Arzt zu respektieren.

Eine solche Entscheidungsfindung ist oft problematisch, zumal es außerordentlich schwierig sein kann, den Schweregrad einer erkannten oder vorausgesagten Störung richtig einzuschätzen. Eine wichtige Hilfestellung bietet die Genetische Beratung, und viele Frauen haben es als große Hilfe empfunden, schon vor einer geplanten Pränataldiagnostik eine genetische Beratung aufgesucht zu haben.

Was zählt alles zur Pränataldiagnostik?

Eine erste Antwort hierauf findet jede Schwangere im Mütterpass. Bei jeder Schwangeren müssen vom Frauenarzt möglichst frühzeitig alle Risikofaktoren für eine kindliche Entwicklungsstörung in einem Gespräch und ggf. durch Beschaffung weiterführender Unterlagen erfasst werden. Dazu zählen:

• Risiken aus der Krankheitsvorgeschichte der Schwangeren (z.B. Epilepsie, Diabetes mellitus);
• Risiken aus der Schwangerschaftsvorgeschichte (z.B. Fehlgeburten);
• Risiken aus der Familienvorgeschichte (z.B. genetisch bedingte Erkrankungen bei Angehörigen);
• Verwandtschaftsbeziehung zum Partner;
• Herkunft aus einer Bevölkerungsgruppe, in der eine genetisch bedingte Erkrankung besonders häufig ist;
• Kontakt mit/ Aufnahme von frucht- und erbschädigenden Stoffen (z.B. manche Medikamente, Chemikalien, Strahlen, Krankheitserreger);
• Einnahme oder Missbrauch von Medikamenten, Genussmitteln oder Drogen.

Zur Pränataldiagnostik zählen die für alle Ärzte verbindlichen vorgeburtlichen Vorsorgeuntersuchungen im Rahmen der Mutterschaftsrichtlinien.

Im Zusammenhang mit der Risikoermittlung für kindliche Störungen werden der Schwangeren häufig Serummarker-Tests (sog. "Triple-Test") angeboten. Beim Triple-Test handelt es sich nicht um einen "diagnostischen" Test, sondern nur um einen Test, der der Risikospezifizierung dient. Unglücklicherweise wird oft von einem "positiven" oder "negativen" Testausgang gesprochen, obwohl ein positives Ergebnis sehr oft mit einem normalen Schwangerschaftsausgang einhergeht und ein negatives Ergebnis dies keineswegs sicherstellt. Jeder Frauenarzt sollte sich mindestens 10 Minuten Zeit nehmen, diesen komplizierten Test zu erläutern.

Wenn sich ein Verdacht auf ein erhöhtes genetisches Risiko ergibt, dann muss die Schwangere auf die Möglichkeiten einer genetischen Beratung aufmerksam gemacht werden. Eine genetische Beratung kann nur durch einen Facharzt für Humangenetik oder einen Arzt mit der Zusatzbezeichnung "Medizinische Genetik" erfolgen.

Je nach Art des Befundes kann es erforderlich sein, weitere Spezialisten zu Rate zu ziehen (u.a. Fachärzte für Kinderheilkunde oder Pharmakologie und Toxikologie sowie die Hersteller von Medikamenten).

Was ist eine "invasive" Pränataldiagnostik und wann führt man sie durch?

Unter einer invasiven Pränataldiagnostik versteht man eine jede Maßnahme, bei der kindliche Zellen oder kindliches Gewebe durch eine körperlichen Eingriff gewonnen werden; Blutentnahmen bei der Mutter zählen nicht hierzu.

Es stehen im Wesentlichen drei Entnahmetechniken zur Verfügung: die Amniozentese, die Chorionzottenbiopsie und die Nabelschnurpunktion. Alle diese Maßnahmen werden üblicherweise ambulant durchgeführt. Der unmittelbare Eingriff dauert bei der Amniozentese und der Chorionzottenbiopsie ca. eine Minute, die Nabelschnurpunktion kann etwas mehr Zeit in Anspruch nehmen. Die Eingriffe werden von den meisten Frauen nicht als schmerzhaft erlebt und werden als einer Blutentnahme vergleichbar beschrieben.

Amniozentese

Zeitpunkt: Ab 14. Schwangerschaftswoche.

Vorgehen: Punktion der Gebärmutterhöhle durch die Bauchdecke mit einer dünnen Kanüle.

Gewonnenes Gewebe: Fruchtwasser. Die im Fruchtwasser schwimmenden kindlichen Zellen werden im Labor kultiviert und weiter untersucht. Auch das Fruchtwasser selbst kann Auskunft über kindliche Störungen geben. Die Fruchtwasserzellen können mit Hilfe eines molekularzytogenetischen Verfahrens ("pränataler Schnelltest") direkt auf Abweichungen von der normalen Chromosomenzahl getestet werden.

Chorionzottenbiopsie

Zeitpunkt: Ab Beginn der 10. Schwangerschaftswoche.

Vorgehen: Mit einer meist durch die Bauchdecke der Schwangeren geführten Kanüle wird eine kleine Probe des Chorionzottengewebes abgetragen (das Chorion bildet den kindlichen Anteil des späteren Mutterkuchens). Im Labor kann die Gewebeprobe direkt (biochemisch, molekulargenetisch) oder nach Kultivierung (Chomosomenanalyse) untersucht werden. Man führt standardmäßig Kurzzeit- und Langzeitkulturen durch.

Nabelschnurpunktion

Zeitpunkt: Ab Beginn der 18. Schwangerschaftswoche.

Vorgehen: Unter Ultraschallsicht wird mit einer dünnen Kanüle eine Nabelschnurvene punktiert und 1 bis 2 ml fetales Blut entnommen. Die Blutzellen werden direkt untersucht (biochemisch, molekulargenetisch) oder kurzzeitig kultiviert.

Wann liegt das Untersuchungsergebnis vor?

Die Untersuchungsdauer hängt von der Untersuchungsmethode und dabei im Wesentlichen von der erforderlichen Dauer der Zellkultur ab. Wenn eine Langzeitkultur erfolgt (Fruchtwasserzellen, Chorionzotten), so liegt das Ergebnis einer Chromosomenanalyse nach 10-21 Tagen vor; die Kurzzeitkultur (Nabelschnurblut, Chorionzotten) liefert ein Chromosomenergebnis nach 1 bis 5 Tagen, wobei das Ergebnis der Kurzzeit-Chorionzottenkultur wegen einer gering erhöhten Fehlerrate dieser Methode nur als "vorläufig" bezeichnet wird (aber in den weitaus meisten Fällen mit dem endgültigen Ergebnis übereinstimmt). Der "pränatale Schnelltest" liefert ein Resultat innerhalb von 24 Stunden. Biochemische und vor allem molekulargenetische Tests kommen zumeist ohne eine Zellkultivierung aus und benötigen daher in aller Regel nur einige wenige Tage.

Worin bestehen die Risiken der Pränataldiagnostik?

Das wesentliche Risiko eines invasiven Eingriffs ist die Auslösung einer Fehlgeburt. Man ist sich einig darüber, dass das Risiko einer Fehlgeburt nach Amniozentese (Fruchtwasserpunktion) höchstens 1% beträgt. Das Fehlgeburtsrisiko nach Chorionzottenbiopsie wird mit 2-3%, nach Nabelschnurpunktion mit 3-4% angegeben.

Gründe für eine invasive Pränataldiagnostik

Anlass für eine invasive Pränataldiagnostik können sein:

• ein erhöhtes Alter der Schwangeren;
• ein verdächtiger Ultraschallbefund;
• ein auffälliger Triple-Test;
• das Risiko für eine molekulargenetisch oder biochemisch erkennbare Störung.

Erhöhtes Alter der Schwangeren ist der häufigste Anlass für eine invasive Pränataldiagnostik. Mit zunehmendem Alter steigt das Risiko für die Geburt eines Kindes mit einer abweichenden Chromosomenzahl. Die häufigste dieser Störungen ist das Down-Syndrom (Trisomie 21).


Tabelle: Risiko für kindliche Chromosomenstörung (in Klammern: Down-Syndrom). Zahlen in Prozent; SSW=Schwangerschaftswoche

Alter der Schwangeren	11. SSW	16. SSW	Geburt
20	-	-	0,2 (0,1)
25	-	-	0,2 (0,1)
30	-	-	0,3 (0,1)
35	1,0 (0,4)	1,2 (0,4)	0,6 (0,3)
40	3,4 (1,8)	2,5 (1,3)	1,6 (1,0)
45	13,2 (7,5)	6,6 (4,5)	5,4 (4,0)

Die Risikoziffern zum Zeitpunkt des pränataldiagnostischen Eingriffs sind höher als die bei der Geburt, weil es im Laufe der Schwangerschaft noch zu spontanen Fehlgeburten kommen kann.

Kann die Pränataldiagnostik absolute Sicherheit über den Gesundheitszustand des erwarteten Kindes geben?

Keine pränataldiagnostische Maßnahme kann ein gesundes Kind "garantieren". Im Durchschnitt kommen ca. 5% aller Kinder mit einer mehr oder weniger schwerwiegenden Störung zur Welt (sog. "Basisrisiko"): 0,5 % aller Neugeborenen haben eine medizinisch relevante Chromosomenstörung, 1% eine Erkrankung, die auf die Wirkung eines Einzelgens zurückzuführen ist, 2% eine körperliche Fehlbildung und 1,5% eine andere erblich (mit-)bedingte oder durch äußere Ursachen entstandene Erkrankung.

Mit einer Chromosomenanalyse lassen sich praktisch alle Chromosomenstörungen erkennen bzw. ausschließen, und mit Ultraschall lassen sich ca. ¾ aller Fehlbildungen erkennen. Für den gesamten Rest sieht es schwieriger aus: Wegen ihrer großen Zahl lassen sich einzelne Gene (zur Zeit noch) nicht systematisch und in jedem Einzelfall durchtesten; hier muss man sich auf diejenigen beschränken, die für diese Schwangerschaft besonders wichtig sein könnten (z.B. vorausgegangene Geburt eines Kindes mit einer bestimmten Einzelgen-Erkrankung). Auch bei der Diagnostik von Infektionsfolgen muss man gezielt vorgehen.

Man kann also sagen, dass man mit gezieltem Ultraschall und Chromosomenanalyse das Basisrisiko von ca. 5% auf 3% senken und darüber hinaus nur ganz spezielle Risiken in ganz speziellen Situationen abklären kann.

Welchen Anspruch auf Information und Beratung hat die Schwangere?

Jede Schwangere hat einen umfassenden Anspruch auf Informationen und persönliche Aufklärung und Beratung. Einwilligung nach Aufklärung ist zwingende Voraussetzung für jede pränataldiagnostische Maßnahme. Das gilt auch für diejenigen Maßnahmen, die bei uns in Deutschland routinemäßig jeder Schwangeren vom Frauenarzt angeboten werden müssen, nämlich Ultraschalluntersuchungen in der ca. 10., 20. und 30. Schwangerschaftswoche. Hierbei handelt es sich um eine ungezielte Untersuchung der Entwicklung des Kindes; es wird i.d.R. nicht nach bestimmten Fehlentwicklungen gesucht. Mehr und mehr bürgert es sich jedoch ein, dass in der ca. 10. Schwangerschaftswoche die Dicke der kindlichen Nackenhaut gemessen wird. Eine Verdickung ist ein Hinweiszeichen auf das Vorliegen einer Chromosomenstörung. Über die Möglichkeit, dass z.B. ein solcher Befund erhoben wird, muss der Frauenarzt vorher aufklären.

Bei einem kleinen Teil der Schwangerschaften besteht ein Grund für eine "gezielte" Pränataldiagnostik. In diesen Fällen muss vorab über Anlass, Ziel und Risiko der Untersuchung, ihre Aussagekraft, die Aussagesicherheit, Art und Schweregrad der gesuchten Störung, das mögliche Vorgehen bei krankhaftem Befund, die möglichen Konflikte und die Alternativen zu einer gezielten Pränataldiagnostik ausführlich beraten werden.

Falls bei der gezielten Pränataldiagnostik ein krankhafter Befund erhoben wurde, muss ausführlich über die Bedeutung des Befunds, Ursache, Art und Prognose der Erkrankung oder Entwicklungsstörung, mögliche Komplikationen, vor- und nachgeburtliche Behandlungsmöglichkeiten und etwaige Konsequenzen für die Geburtseinleitung beraten werden. Die Alternativen - Fortsetzung oder Abbruch der Schwangerschaft - müssen eingehend besprochen werden; Kontaktmöglichkeiten zu Selbsthilfegruppen oder gleichartig Betroffenen sowie die Möglichkeiten sonstiger medizinischer, psychologischer und sozialer Hilfe müssen eröffnet werden.

Literatur

J. Schmidtke: Vererbung und Ererbtes. Ein humangenetischer Ratgeber. GUC-Verlag, Chemnitz, 2. überarb. Aufl. 2002

Autor

Prof. Dr. med. Jörg Schmidtke ist Facharzt für Humangenetik und Direktor des Instituts für Humangenetik der Medizinischen Hochschule Hannover.

Adresse

Prof. Dr. med. Jörg Schmidtke
Medizinische Hochschule Hannover
Institut für Humangenetik
Carl-Neuberg-Str. 1
30625 Hannover
Tel.: 0511/532-6537
Fax: 0511/532-5865
Email: schmidtke.joerg@mh-hannover.de
Website: http://www.human-genetik.net