Die Entwicklung der Kontrolle über Blase und Darm

Dr. Gabriele Haug-Schnabel
Haug-schnabel Gabriele

Sauberkeitserziehung, also Förderung zum Erwerb der kontrollierten Stuhl- und Harnabgabe, eignet sich zur Diskussion zweier wenig bedachter Förderungsaspekte:

Aspekt 1: das bewusst angestrebte Förderungsziel ist durch Erziehungsmaßnahmen nicht in der gewünschten Richtung beeinflussbar

Aspekt 2: völlig unerkannt läuft durch ein ungünstig animierendes oder reagierendes Umweltverhalten eine Erziehung zur Fehlanpassung ab, eine Fehlentwicklung wird gewissermaßen anerzogen.

Unterschiede zwischen der Kontrolle von Blase und Darm

Viele Eltern wissen nicht, wie ein Kind Schritt für Schritt immer mehr seinen Darm und seine Blase und deren Aktivitäten wahrnehmen und schließlich seine Stuhl- oder Harnabgabe kontrollieren kann (Haug-Schnabel, 1998). Über die Darmkontrolle werden kaum Worte verloren, da sie in den allermeisten Fällen schon vor der Blasenkontrolle problemlos klappt. Über 90% der Kinder gelingt es bis zu ihrem 3. Geburtstag, die Kotabgabe willentlich zu kontrollieren.

Was macht die Kontrolle des Darms einfacher als die der Blase? Da ist zuerst einmal die unterschiedliche Häufigkeit, mit der beide Ereignisse pro Tag vorkommen. Im 3. Lebensjahr entleeren Kinder ihren Darm meist nur ein-, höchstens zweimal am Tag, gar nicht so selten auch nur jeden zweiten, wenn nicht sogar jeden dritten Tag. Die Zahl der Harnabgaben hat sich zwar seit der Säuglingszeit wesentlich verringert – in den ersten Lebensmonaten gibt ein Kind etwa 30mal in 24 Stunden Harn ab – , trotzdem uriniert ein Kind im 3. Lebensjahr immerhin noch etwa 10mal am Tag.

Ein weiterer Unterschied kommt hinzu. Darm und Blase melden ihre Aktivitäten ganz unterschiedlich an. Eine Darmentleerung kündigt sich über längere Zeit durch ein langsam immer stärker werdendes Drücken im Bauch an. Dieses Geschehen ereignet sich bevorzugt zu einer bestimmten Tageszeit. Diese eindeutige Anmeldung und recht zuverlässige Regelmäßigkeit des Geschehens erleichtern es einem Kind, im Laufe des zweiten Lebensjahres, eine nahende Darmentleerung wahrzunehmen und sich Schritt für Schritt darauf einstellen zu können. Es unterbricht seine Aktivitäten und zieht sich an ein abgeschiedenes Plätzchen zur Kotabgabe zurück. Das bewusste Einkoten in die Windel ist hierbei ein wichtiger Etappensieg und keine Panne. Das Kind ist jetzt bald soweit, das mitzuteilen und zu benennen, was gerade oder vor wenigen Minuten passiert ist. Der nächste Entwicklungsschritt geht bereits mit einer Meldung der einen Stuhlgang ankündigenden “Empfindungen” einher, die bald von selbst durchgeführten Vorbereitungen für einen Toilettengang begleitet werden.

Das Erreichen der Blasenkontrolle verlangt mehr Aufmerksamkeit, über den ganzen Tag verteilt. Ihr Vorwarnsystem ist schwieriger zu verstehen als das des Darmes. Erst ganz kurz, bevor es zu spät ist, schlägt die Blase richtig Alarm. Davor meldet sie sich in Abständen mit dezenten “Bald-passiert-es-Signalen” , die leicht ignoriert werden können, vor allem im angeregten Spiel. Die prall volle Blase schlägt zwar eindeutig Alarm, doch dann darf es keinerlei Aufschub mehr geben. Die Blase perfekt zu kontrollieren, ist also schwieriger als den Darm zu beherrschen, und kann durchaus 4 – 5 Jahre dauern. Zum Spieleifernässen kann es zwischendurch immer mal kommen, das ist kein echtes Einnässen! Zwar wird auch hierbei die Hose nass, doch passiert dies immer nur dann, wenn mitten im Spielen und begeisternder Aktivität der Harndrang bei voller Blase solange nicht beachtet wird, bis es einfach zu spät ist. Ein eben noch nicht perfekter Umgang mit der Blasenkontrolle. Über 80% der Fünfjährigen verfügen über eine perfekte Blasenkontrolle.

Wie wird dieses Entwicklungsziel erreicht, das in den Augen der meisten Eltern zu ihrem Aufgabenbereich gehört und somit auch auf ihr Erfolgs- oder Misserfolgskonto eingeht?

Entwicklung der Blasenkontrolle – ein Reifungsvorgang

Das Erreichen der Blasenkontrolle ist zuerst ein Reifungsphänomen. Sowohl der Ablauf als auch die Geschwindigkeit der Entwicklung ist als festes Programm in jedem Kind individuell angelegt und wird von seinem Gehirn aus gesteuert. Weder die Reihenfolge der dazugehörigen Entwicklungsschritte noch die Zeit, die die einzelnen Schritte zu ihrer Entfaltung brauchen, können durch Lernangebote “von außen” beeinflusst oder gar verändert werden.

Für das große Ziel “Blasenkontrolle”

  • entwickelt sich zwischen dem 1. und 2. Lebensjahr das Gefühl für Harndrang. Hierfür muss die Verschaltung im Nervensystem soweit ausgereift sein, dass ein Kind die Körpersignale einer stark gefüllten Blase wahrnehmen kann. Dieser Entwicklungsschritt ist ausschlaggebend, denn er ist die wichtigste Voraussetzung, um überhaupt etwas über den Vorgang im Körper nach außen melden und darauf reagieren zu können.
  • Die Nervenbahnen haben sich frühestens Ende des 2. Lebensjahres, häufig jedoch erst im Laufe des 3., so differenziert entwickelt, dass ein Kind zur perfekten Kontrolle seiner Blasenschließmuskeln fähig ist. Jetzt wird bereits eine zunehmende Blasenfüllung gespürt.
  • Nach dem 4. Lebensjahr können fast alle Kinder trotz Harndrang die Harnabgabe noch einige Zeit hinauszögern und sogar bei geringer Blasenfüllung eine Harnabgabe willentlich einleiten. Prophylaktische Toilettengänge werden möglich. Schläft ein Kind dann noch normalerweise ohne einen Toilettengang nachts durch und erwacht, wenn es viel getrunken hat, am Harndrang und geht zu Topf oder Toilette, dann ist es trocken geworden.

Die perfekte Blasenkontrolle setzt sich aus Reifungsschritten (die nicht beschleunigt werden können) und Lernleistungen (hier muss “von außen” geholfen werden) zusammen. Für die Reifungsanteile des Geschehens braucht jedes Kind seine individuelle Entwicklungszeit möglichst ungestört und eine behutsame Begleitung seiner Entwicklungsschritte. Für die nachgeordneten Lernschritte braucht es die liebevolle, konsequente Unterstützung der Eltern, vor allem aber sie und die Geschwister als Modell für Toilettenprofis (Haug-Schnabel, 1998). Denn was muss man lernen?

  • Wann man zur Toilette geht,
  • wie viel Zeit man vorab einkalkulieren muss, damit es noch rechtzeitig ist,
  • wo und wie man den passenden Ort findet,
  • und was man dort machen muss.

Regelmäßiges Auf-den-Topf- oder Auf-die-Toilette-Setzen, nächtliches Wecken, die Kontrolle der Trinkmenge am Abend, Bestrafung für nasse Hose oder nasses Bett oder Belohnung für trockene Hose oder trockenes Bett, also klassische Sauberkeitserziehung, lässt kein Kind schneller trocken werden. Denn die Sauberkeitserziehung spielt anfangs, in den ersten beiden Lebensjahren, eine höchst unbedeutende Rolle, vorausgesetzt, sie läuft liebevoll und geduldig ab. Unter diesen Bedingungen nützt sie zwar nichts, schadet aber auch nicht (Brazelton, 1962, Haug-Schnabel, 1994b).

Sie kann jedoch eine langfristig ausgesprochen negative Rolle spielen, wenn sie bereits in den ersten beiden Lebensjahren bestrafend und überfordernd war!

Kinder mit Sauberkeitserziehung werden durchschnittlich mit 30 Monaten trocken, tagsüber werden sie übrigens etwas früher, nämlich durchschnittlich mit 28 Monaten, nachts dann mit durchschnittlich 33 Monaten trocken.

Kinder ohne Sauberkeitserziehung werden durchschnittlich mit 30 Monaten trocken, tagsüber durchschnittlich mit 28 Monaten, nachts durchschnittlich mit 33 Monaten! Das identische Ergebnis.

Auffallend ist, dass gerade unter den Kindern, die wegen massiver Einnässprobleme dem Kinderarzt vorgestellt werden, überdurchschnittlich viele sind, mit denen besonders früh eine Sauberkeitserziehung begonnen worden war. Viele Wissenschaftler vermuten heute in einem extrem frühen Start der Sauberkeitserziehung mit überfordernden und bestrafenden Maßnahmen einen gewichtigen Grund für späteres Einnässen. Der frühe Start ist zwar unangebracht und im Hinblick auf ein schnelleres Erreichen der Blasenkontrolle erfolglos, aber als solcher sicher noch kein Grund für späteres Einnässen. Er kann jedoch ein Zeichen für einen besonderen Erziehungsstil sein. Das ungeduldige, oft fordernde Eingreifen in das kindliche Entwicklungsgeschehen ist zumeist mit unglücklichen Methoden verbunden. Eltern und Kind müssen sich in diesem Anforderungsgeflecht dauernd enttäuschen, was ihre Beziehung belastet.

Einnässen

Wir kommen nun zu den einnässenden Kindern. Vor Vollendung des 4. Lebensjahres haben 80% der Kinder die anstehenden Blasenhürden bewältigt. Das heißt aber auch, dass 20% aller Kinder im Alter von 5 Jahren noch nachts einnässen oder tagsüber mit der Blasenkontrolle Schwierigkeiten haben. Organisch sind die allermeisten dieser Kinder, nämlich weit über 90%, ganz gesund. Sie haben Enuresis, das Einnässen ohne organpathologische Ursachen.

Die Idee, bei Enuretikern auf den Symptomverlauf zu achten, entstand durch typische Beobachtungen von Kindern mit altersgemäß erworbener Blasenbeherrschung, also Kinder, die keine Probleme beim Sauberwerden hatten. Bei ihnen fällt in den ersten Jahren, nachdem dieses Ziel erreicht wurde, auf, dass viele

  • bei heftigem Erschrecken einnässen,
  • ebenso in ängstigenden Situationen,
  • dass sie bei übergroßer Freude plötzlich eine nasse Hose haben,
  • oder auch mitten in einem aufregenden Spiel, z. B. beim Sich-Verstecken oder Gruseln,
  • nach einem schlimmen Erlebnis mehrere Nächte hintereinander nass sein können,
  • oder beim “Ausbrüten” einer Infektionskrankheit, zumeist in der Nacht vor dem Ausbruch der eigentlichen Symptome, plötzlich nass sind – mitunter kombiniert mit Erbrechen.

Nächtliches Einnässen

Es scheint zum Normalprogramm zu gehören, dass selbst bei inzwischen stabiler Blasenkontrolle besondere Ereignisse hin und wieder einen unkontrollierten Harnabgang hervorrufen können.
Bei einnässenden Kindern ist dieser Zusammenhang noch extremer:

  • auf über 80% der Tage, an denen negative Erlebnisse, Aufregungen, Enttäuschungen und Unwohlsein für das Kind im Vordergrund standen, folgt eine nasse Nacht.
  • Für Kinder, die nahezu regelmäßig einnässen, können Enttäuschung, Verletzung und Misserfolg an einer Verschlechterung der Einnässsituation abgelesen werden: mehrmaliges nächtliches Einnässen, Tagnässen oder Einkoten finden sich fast ausschließlich in diesen belastungsreichen Zeiten.
  • Für Kinder mit wechselndem Symptomverlauf sind interessanterweise nach Tagen, die ohne besondere Vorkommnisse verliefen, genauso nach Tagen, die überwiegend schön, auffallend spannend, gar toll waren, nur durchschnittlich 10% der darauf folgenden Nächte nass.
  • Das heißt: Das Erleben und das Befinden eines einnässenden Kindes hat einen direkten, in Zahlen nachweisbaren Einfluss auf sein Einnässen.
  • Und daran ändert sich auch nichts, wenn mit dem Kind gerade eine oder gar mehrere Enuresis-Therapien versucht werden! Medikamente, Blasentraining, Wecken, Flüssigkeitskontrolle usw. beeinflussen den Zusammenhang zwischen Tageserlebnissen und Einnässen nicht (Haug-Schnabel, 1994b).

Einnässen am Tage

Gibt es Vergleichbares bei Kindern, die tags einnässen? Das eigentliche Tagnässen ist etwas anderes als das bereits genannte Spieleifernässen. Das Ergebnis – die nasse Hose, der Fleck auf dem Stuhl, die Pfütze am Boden – ist zwar immer dasselbe, doch auf dem Weg, auf dem es zum Einnässen kommt, gibt es wichtige Unterschiede. Deshalb sind hier die Vorgeschichte und der Ablauf eines Einnässzwischenfalls wesentlich.

  • Das Tagnässen ereignet sich nur ausnahmsweise bei voller Blase. Oft liegt die letzte Harnabgabe nur wenige Minuten zurück.
  • Das Tagnässen ist nicht von der Füllung der Blase abhängig, sondern von den Erlebnissen des Kindes, die dem Einnässzwischenfall oft wenige Minuten vorausgegangen sind.
  • Negative Erlebnisse, Konflikte, Ärger, Kummer lösen hier die Harnabgabe aus, nicht eine volle Blase, deren Kapazitätsgrenzen überschritten werden!
  • In der Blase kommt das Kommando “Harn lassen” an, obwohl die Blasenwand nicht stark gedehnt ist, und das Kind sicher auch weder die Situation, noch die Zeit oder den Ort für eine Harnabgabe für günstig hält!
  • Die Bezeichnung Konfliktnässen scheint für das Tagnässen geeignet.

Sehr häufig geht ein unruhiger Spiel- oder Aktivitätsverlauf dem Einnässen voraus. Gar nicht selten war das Kind erst vor kurzem auf der Toilette gewesen oder hatte bereits schon einmal in die Hose gemacht. Es kommt zu einem Konflikt mit Freunden, Geschwistern, Eltern oder Erziehern oder auch nur zu einer misslungenen Aktion. Wut, Kummer und Tränen sind zu beobachten, das Kind wirkt unruhig, unterbricht seine bisherigen Aktivitäten und jeden Kontakt mit anderen, zieht sich zurück, verharrt oft irgendwo mit leerem Blick – und nässt in dieser selbstgewählten Isolation ein.
Eine ganz andere Situation als beim Spieleifernässen. Jedoch bestehen Ähnlichkeiten zwischen dem Konfliktnässen und dem Nachtnässen.

Die unmittelbare Vorgeschichte eines Einnässzwischenfalls,

  • beim Tagnässen: die Vorkommnisse oft wenige Minuten vor dem Nässen,
  • beim Nachtnässen: die Ereignisse am Vortag,

liefert die notwendigen Indizien, den besonderen Belastungen des Kindes auf die Spur zu kommen und beweist gleichzeitig die Unnötigkeit, ja Schädlichkeit, blasenorientierter Behandlungsmaßnahmen gegen das nicht organisch bedingte Einnässen.

Einnässen als kindliche Reaktion auf Kummer

Doch warum reagiert die Blase auffallend vieler Kinder mit einer Entleerung auf Belastungen oder Kummer, sei es am Tag oder in der Nacht? Ganz wesentlich scheint es – nach allem, was wir bisher über das Einnässen wissen – zu sein, dass es zu einer Verbindung zwischen Kummer und der Harnabgabe gekommen sein muss. Wir kennen im menschlichen Verhalten mehrere derartige Verbindungen, die alle durch einen Lernprozess entstanden sind. Und wir wissen aus der Lernpsychologie, dass die Lernprozesse am stabilsten sind, die belohnt werden; auf deren Durchführung hin etwas passiert, was wir als Belohnung, als gut, angenehm oder beruhigend empfinden. Ein Lernprozess, der die Verbindung zwischen Kummer und Harnabgabe bewirken könnte, ist denkbar. Er muss nur durch etwas Belohnendes gefestigt worden sein. Harnabgaben müssen mehrmals, nicht nur einmal, Kummer beseitigt haben. Die Erklärung hierfür liegt in der Säuglingszeit.

Ein Säugling hat – wie bereits erwähnt – 20 bis 30 Harnabgaben am Tag. Schon rein rechnerisch wird es ganz häufig so sein, dass auf die Harnabgabe des Kindes zufällig ein Wickeln der Eltern folgt. Das Wickeln ist jedoch ein zuwendungsreicher Pflegeakt mit vielen Möglichkeiten zum Blick- und Körperkontakt zwischen Mutter und Kind oder Vater und Kind.

Unter gewissen Umständen,

  • wenn ein Säugling z. B. besonders viel Zuwendung braucht, viel mehr, öfter und länger als beispielsweise seine Geschwister,
  • oder wenn ein Säugling, aus welchen Gründen auch immer, vielleicht ganz unbewusst, tatsächlich zu wenig Zuwendung erhält,
  • und alle Zuwendung vielleicht zu stark, ja fast ausschließlich auf die Zeit während des Wickelns konzentriert ist,

sind die wesentlichen Voraussetzungen für einen derartigen Verknüpfungsprozess bereits gegeben. Das Kind lernt: Auf Harnlassen folgt Zuwendung. Und Zuwendung braucht man am meisten bei Kummer. Sobald also der Wunsch nach Zuwendung groß ist, wird unbewusst die Harnabgabe ausgelöst, da auf sie “erfahrungsgemäß” Kontakt und Zuwendung folgen, und beides vom Kind jetzt gebraucht wird.

Unter normalen Bedingungen ist es angepasst und ausgesprochen sinnvoll, sein Verhalten aufgrund gemachter Erfahrungen zu verändern, darauf basiert unsere ganze Pädagogik! Doch kann es auch “Pannen” geben, so dass ein “ganz verrücktes Lernergebnis” zustande kommt. Da – aus welchen individuellen Gründen des Kindes oder seiner Eltern auch immer – sein starker Wunsch nach Zuwendung nicht auf dem üblichen Wege direkt befriedigt wird, lernt das Kind, über einen Umweg dennoch Zuwendung zu erhalten. So hat auf den ersten Blick ein einnässendes Kind zwar ein falsches Verhalten gelernt, nämlich nach Belastungen und Kummer einzunässen. Sobald man jedoch seine Anfänge der Lernphase mitberücksichtigt, so hat es tatsächlich einmal die Harnabgabe als eine recht regelmäßig mit Zuwendung belohnte Aktivität kennen gelernt und setzt sie nun unbewusst und natürlich ohne Kenntnisse des zugrundeliegenden Geschehens entsprechend ein. Es passt sich mit seinen Verhaltensstrategien seinen besonderen Lebensbedingungen an.

Im Sinne von “besser so als gar nicht” wird ein ursprünglich nicht dafür vorgesehener Weg zur Kummerbeseitigung eingeschlagen. Das klappt, weil er anfangs die begehrte Zuwendung bringt, je älter man wird, aber immer weniger hiervon und immer mehr äußerst negativer Begleiterscheinungen, die ihrerseits wieder den Kummer vermehren, das Bedürfnis nach Zuwendung erhöhen und – erneutes Einnässen folgt. Entweder nachts, wenn sich im Schlaf die Spannung des Tages löst, oder tagsüber, wenn der Ärger über die Situation nachgelassen hat und jetzt tröstende Zuwendung erwartet wird.

Diese Verknüpfung hat die Folge, dass Kummer nicht nur – wie bei allen Kindern – den Wunsch verstärkt, dass ein Retter zur Stelle ist, sondern gleichzeitig auch das Kommando gibt, die Blase zu entleeren. Der starke Wunsch nach Zuwendung und Hilfe ist es, der ohne jede Befugnis das Kommando zur Harnabgabe am falschen Ort und zur falschen Zeit gibt. Nur weil er ganz früher mal erfahren hatte, dass auf Harnabgabe hin recht oft und recht zuverlässig jemand kam, der durch sein liebevolles Verhalten jeden Kummer stillte: allein sein, nass liegen, hungrig sein, Angst haben, Langeweile haben, ungetröstet sein, usw. Diese alte Erfahrung und zu wenige neuartige, gute Erfahrungen, dass es auch anders gehen kann, lassen den Wunsch nach Zuwendung und Hilfe immer noch in Kummersituationen das falsche Notsignal verwenden, selbst wenn es schon lange nicht mehr funktioniert.

Für diese Überlegung spricht

  • die hohe Spontanheilungsrate beim Älterwerden, also das Ende des Einnässens nach vollständiger Ausreifung aller Funktionen der kontrollierten Harnabgabe, da jetzt nicht mehr “irgendjemand” , auch nicht der kummerbedingte Wunsch nach Zuwendung, seine Notkommandos dazwischenschieben kann,
  • dass mit Erreichen der Pubertät das Einnässen fast schlagartig endet. Unter den Menschen über 16 Jahren nässen weniger als 1% ein. Spätestens in diesem Alter haben junge Menschen vielseitige Möglichkeiten gefunden, ihren Wunsch nach Zuwendung und Anerkennung notfalls auch “außer Haus” bei Freundenzu befriedigen. Neue, funktionierende Erfahrungen lassen das inzwischen uralte Notsignal unnötig werden,
  • dass auch schon lange vor der Pubertät dieser “alte Umweg“, Zuwendung zu erhalten an Tagen, an denen nicht auf Zuwendung gewartet, mit Kummer nicht allein gelassen wird, sondern sofort Helfer, Bestätiger oder Freunde da sind, nicht oder viel weniger benutzt wird, auf positive Tagesverläufe viel seltener eine nasse Nacht folgt.
  • dass sobald Eltern beginnen, dieses Einnässen zu ignorieren, nicht mehr an ihm herumtherapieren, statt dessen aber in Belastungssituationen auf alle direkten Signale nach Zuwendung, Kontakt und Hilfe achten und entsprechend reagieren, das Nässen seine Notsignalbedeutung immer mehr verliert und schließlich nicht mehr eingesetzt wird.

Die Enuresis ist durchschaut: völlig unerkannt läuft durch ein spezielles Umweltverhalten eine Erziehung zur Fehlanpassung ab, eine Fehlentwicklung wird anerzogen.

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Quelle

gekürzte Fassung aus: H. Lüpke, R. von Voß, Entwicklung im Netzwerk. Systemisches Denken und professionsübergreifendes Handeln in der Entwicklungsförderung, Neuwied, Luchterhand, 2000, 3. Aufl., S. 99-114.

Autorin

PD Dr. rer. nat. Gabriele Haug-Schnabel, Humanethologin, Leiterin der Forschungsgruppe Verhaltensbiologie des Menschen (FVM), Privatdozentin an der Universität Freiburg, Beteiligung an interdisziplinären Forschungsprojekten zur Beobachtung und Analyse kindlichen Verhaltens. Autorin von Rundfunksendungen, zahlreicher Fachbücher zum kindlichen Verhalten, Referentin in Aus- und Fortbildungseinrichtungen für Erzieher, Pädiater, Kinder- und Jugendpsychiater, klinische Verhaltenstherapeuten und Sozialpädagogen.

Angebote der FVM
Die FVM ist eine private Forschungsgesellschaft, die praxisrelevante Problemstellungen der menschlichen Verhaltensentwicklung unter psychobiologischen Gesichtspunkten bearbeitet und Lösungsansätze erprobt. Die wissenschaftlichen Erkenntnisse werden im Auftrag von Universitäten, Wohlfahrtsverbänden, Ausbildungsinstituten, staatlichen Einrichtungen sowie Wirtschaftsunternehmen in Form von Gutachten, Projektplanungen und -begleitungen, Multiplikatorfortbildungen, Medieninformationen und Publikationen anwendungsbereit zur Verfügung gestellt. Darüber hinaus wird eine Spezialberatung für Entwicklungs- und Erziehungsfragen angeboten.

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Priv.-Doz. Dr. rer. nat. Gabriele Haug-Schnabel
Forschungsgruppe Verhaltensbiologie des Menschen (FVM)
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Erstellt am 9. Oktober 2003, zuletzt geändert am 6. Juni 2014